Nous informer du décès d'un affilié

Votre adresse courriel : *

Ressaisir (vérification) : *

Identité

Civilité : *

Madame

Monsieur

Nom de naissance du retraité, futur retraité : *

Prénom : *

Entrez votre date de naissance : JJ/MM/AAAA

Date de naissance :

Entrez la date du décès : JJ/MM/AAAA

Date du décès du retraité, futur retraité : *

Références auprès de Retraite des mines :

Entrez sans espace (Numéro + clé) les 15 chiffres

Numéro de sécurité sociale :

Entrez votre numéro de retraite ou de contrat

Numéro de dossier mines :

Coordonnées

Votre adresse actuelle (numéro et voie) : *

Complément d'adresse :

Ville : *

Code Postal :

Pays :

Téléphone :

Votre message :

Gestionnaire de régimes de Retraite et de fonds de Solidarité